王国云教授:子宫内膜异位症疼痛的机制及综合管理
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主讲人:王国云    讲者单位:山东大学齐鲁医院        视频来源:
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    病例摘要

    1. 中国妇产科在线:王教授,您好!非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访。子宫内膜异位症疼痛严重影响了患者的生活质量,因此缓解疼痛是治疗的目标之一。请您简要谈一下子宫内膜异位症导致疼痛的主要机制。

    王国云教授:关于子宫内膜异位症的疼痛机制目前尚未明确,这也是目前妇科基础研究方面的一个重点和热点问题。新生神经纤维、炎症的刺激、DIE形成的结节、巧囊患者的周期性囊内液的压迫,神经浸润等单个因素或综合因素均可导致子宫内膜异位症疼痛。

    (1)新生神经纤维的生成:无论是在动物实验还是人的子宫内膜异位症病灶中,都发现了新生的神经纤维,其中深部浸润型子宫内膜异位症的神经纤维密度最高,且疼痛程度最重。这提示新生神经纤维可能导致子宫内膜异位症疼痛。

    (2)DIE形成的结节:子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器,导致了顽固性的盆腔疼痛。到目前为止,临床上子宫内膜异位症的疼痛机制尚未有明确理念,目前都是一些假说,日后需要加大基础临床研究力度。

    2.中国妇产科在线:对无明显盆腔包块合并不孕的女性患者,您一般采取怎样的治疗方式?

    王国云教授:子宫内膜异位症患者通常都有较为严重的临床症状。没有明显包块的子宫内膜异位症的患者通过临床现有的检查手段(如影像学的检查)并不能发现确切的病灶,但是患者主诉有明显的疼痛感,临床上一般通过排除法来诊断这个患者疑似子宫内膜异位症。

    目前在临床上,约有80%-90%的慢性盆腔痛都是由于子宫内膜异位症引起的,对于这部分患者,可以给予经验性药物治疗。

    国内外指南推荐:对于没有明显的盆腔包块或者合并不孕的子宫内膜异位症患者,可以给予经验性药物治疗。治疗药物包括一线药物、二线药物。一线药物包括非甾体类抗炎药、口服避孕药、高效孕激素、雄激素的衍生物等。二线的药物如GnRH-a、曼月乐等。

    一线药物综合了性价比、作用机制等其他多方面的因素。我个人的经验,对于没有生育要求的子宫内膜异位症患者特别是合并腺肌病患者,可以放置曼月乐,相对来说更为方便,性价比更高。如果患者有生育要求,一线药物可以选择口服避孕药,或者是新上市的高效孕激素,比如地诺孕素(唯散宁)。

    3.中国妇产科在线:年轻的卵巢子宫内膜异位囊肿患者达到手术指征通常首选手术治疗,但术后存在复发风险,并且再次手术对生育功能具有一定的影响。请您谈谈对于此类患者应如何减少或预防复发风险,避免重复手术呢?

    王国云教授:卵巢子宫内膜异位囊肿是一种常见的子宫内膜异位症临床类型,大约占子宫内膜异位症的80%。

    近年来子宫内膜异位症的发病年龄逐渐年轻化,患者在现在或者将来都有生育要求。对于卵巢子宫内膜异位囊肿的患者,尤其是年轻的患者,如果仅仅采用手术治疗,术后不给予药物治疗,患者一年复发率高达10%,五年复发率高达50%。无论手术做得多好,都有可能对卵巢的储备功能造成一定的影响。所以针对年轻的患者,术后一定要给予药物治疗进行管理。

    目前国内外的学者一致认为子宫内膜异位症属于一种慢性病,需要长期的综合管理。国内外的指南推荐:如果卵巢囊肿≥4cm以上,或者患者合并不孕,在进行手术治疗后一定要进行综合管理。如果患者短期内没有生育要求,可口服避孕药或者地诺孕素(唯散宁)来维持治疗。这些药物目前来说是相对安全的。如果患者3-5年内都没有生育要求,可以放置曼月乐来进行长期的综合管理,降低子宫内膜异位症的复发率,让患者在最大程度上获益。

    4.中国妇产科在线:相关研究数据显示,地诺孕素(唯散宁)在巧囊术后连续使用2年使用0复发,5年4%的复发数据,您认为,地诺孕素在巧囊术后能立即使用么?

    王国云教授:地诺孕素(唯散宁于2018年12月在国内批准上市,并于2019年5月在我们医院应用于临床。很多患者已经服用了六七个月的时间,治疗效果良好。这是一种合并有19-去甲睾酮和孕酮衍生物特性的人工合成孕激素,兼具二者的优点,患者可以长期服用。国内文献关于地诺孕素(唯散宁)在巧囊术后管理的研究并不丰富,但是在日本,部分患者服用地诺孕素(唯散宁)已超过八年。唯散宁在国外上市10年,2年复发率为0,五年的复发率仅是4%,研究结果非常令人振奋,所以在国内上市后也受到了患者的欢迎。

    5.中国妇产科在线:子宫内膜异位症需要进行长期的管理已达成专家共识,请您谈谈对于育龄期的子宫内膜异位症患者长期管理的重点和方法

    王国云教授:2018年12月,中华妇产科杂志发表了关于子宫内膜异位症管理的中国专家共识。其以临床问题为导向,对子宫内膜异位症进行分年龄、分层次管理。这为临床工作者提供了非常好的指导和帮助,是对2015版诊治指南的细化和详细解读。

    子宫内膜异位症的发病年龄越来越年轻化,甚至发生于青春期,到育龄期还有很长时间。即便完成了生育,到绝经也还有很长一段时间,这些时间段都需要进行长期的综合管理。

    不同年龄段的患者需求不同:

    l育龄期的女性如果有生育要求,则其主要的问题是不孕。如果患者盆腔囊肿≥4cm,或者囊肿<4cm,但患者试孕半年或一年以上不能怀孕,均可以进行手术治疗。

    l如果患者主要因为疼痛就诊,盆腔包块不明显(≤4cm),可以选择药物治疗,比如前面已经提到的一线治疗药物、二线治疗药物。

    l如果患者短期内没有生育要求,仅需要缓解疼痛,可以放置曼月乐。

    总之,子宫内膜异位症的患者需要分层次进行管理。而不同年龄段、不同需求的患者,治疗和管理的方式也不同。

     

    专家简介

    王国云 山东大学齐鲁医院妇产科教授,主任医师,博士研究生导师。现为中国医师协会微无创分会盆腔和盆底疼痛专委会副主任委员,中国女医师协会干细胞和免疫细胞专委会常委,中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员,世界中医药联合会生殖专业委员会常务理事,山东省医师协会子宫内膜异位症和慢性盆腔痛专委会主任委员。担任国际期刊《JEPPD》编委,《Human Reprod》及《Reprod Sci》审稿专家。

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