提问：48岁，停经3个月，未于治疗，后月经自行来潮，月经量少，持续2天，月经干净后做相关检查：超声子宫内膜0.6cm,右附件区可见囊性回声，大小约1.9×2.2cm，左附件区未及异常;妇科检查：未见异常;化验：性激素检查FSH 9.64mIU/mL，LH 16.32mIU/mL，E2：436.16pg/mL，P：0. 27ng/mL，T 0.35ng/mL，PRL17.07ng/mL;甲功：正常;患者雌激素这么高，会不会是存在分泌雌激素的肿瘤呢?下一步该如何治疗呢?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

在回答这个问题之前，我们首先来了解以下几个概念。

一、 月经的定义

妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮。

正常情况下，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/mL并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，最后形成月经。
在临床中对于月经周期规律的妇女，大部分均有排卵，即每月有正常的“月经”，但其中有3%-5%左右的人是没有排卵的;对于月经紊乱的患者，在排除器质性病变后，不排卵的可能性更大，所以在临床中并不是说患者子宫有出血，就是我们所说的有排卵的“月经”，大多时候为不规则出血。

二、排卵的要求

正常情况下，随着卵泡逐渐长大，当卵泡>1.5cm以上,雌激素>200pg/mL并且持续50个小时，就会对LH、FSH产生正反馈作用，使LH、FSH达到高峰，峰值起来后才可能会诱发排卵。此时还有其它因子与激素参与排卵机制，比如：颗粒细胞还会产生GnSAF抑制LH峰的出现，升高的LH刺激孕激素升高，升高的孕激素协同雌激素对LH产生正反馈作用，还有激活素升高，刺激前列腺素的升高，从而促进排卵(每个卵泡周边都有平滑肌，前列腺素可促进平滑肌收缩)，前列腺素升高以后会刺激溶解酶增加等共同促进排卵。总之，与排卵相关的因子和激素有三十多种，所以即使峰值起来了，也不一定百分百有排卵。

三、分析病例

1、患者48岁，卵巢储备下降，卵巢中的卵泡数量明显减少，质量也明显降低，则会导致排卵障碍。患者停经3个月后，子宫有出血，是我们所说的真正的有排卵的“月经”吗?

2、分析性激素化验单：雌激素436.16pg/mL，比较高，有什么可能?

①因为在即将排卵时，雌激素首先会升高，接着LH也会升高。此患者LH 16.32mIU/mL，雌激素436.16pg/mL，很可能为即将排卵的峰值，如果这样的话，那前面的所谓“月经”，很可能为围排卵期出血。

②需要追问患者近期是否服用保健品，因为如果保健品内含有雌激素，则雌激素会明显升高。

③分泌雌激素的肿瘤：虽然患者目前月经不规律，雌激素偏高，分泌雌激素的肿瘤不能完全排除，但是可能性不大。

目前处理：患者可能为围排卵期出血，但是即使目前处于即将排卵阶段，也并不一定能排卵，所以需要观察10天左右，期间监测基础体温，或者7-10天后查孕激素，明确患者是否有排卵。

患者有排卵，等待月经来潮，此为真正意义的有排卵性“月经”(如有排卵，但未月经来潮，则考虑妊娠);

2. 患者无排卵，则给予孕激素转化内膜12-14天，停药发生撤退性出血。

不管是患者自己排卵后来月经还是使用孕激素发生的孕激素撤退性出血，此时均相当于卵泡早期，复查性激素，如果患者存在分泌雌激素的肿瘤，任何时候雌激素都会升高;而如果不是分泌雌激素的肿瘤，此时雌激素则会降低(但需要排除残留卵泡囊肿的可能)，因为此时的性激素可看做基础性激素，以此来判断患者月经紊乱的原因如：是否是由于卵巢储备功能降低所致。以后定期给予孕激素后半周期治疗。